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ANTECEDENTES
Para comprender la elaboración del protocolo inmunosupresor y la utilización estos, de acuerdo a la práctica convencional del trasplante, es necesario hacer un repaso del desarrollo de trasplante de órganos, y en partículas del trasplante renal desde los años cincuenta. Se habían realizado algunos intentos esporádicos de trasplante renal durante la primera mitad de este siglo, la era actual de trasplantes se desarrollo a mediados de los años cincuenta con los trasplantes de donantes vivos a partir de gemelos idénticos. Los primeros intentos de inmunosupresión utilizaron la irradiación corporal total; la azatioprina se introdujo a principio de los años sesenta y pronto se asocio de forma rutinaria a la prednisolona. La tasa de éxitos de trasplante renal con la azatioprina y la prednisolona como régimen básico inmunosupresor, y la ATG o la ALG utilizadas para la inducción o el rechazo de esteroides, era de 50% al cabo de un año; y la tasa de mortalidad típicamente de 10% a 20%.
RESUMEN
El trasplante renal es la terapia de elección para la
mayoría de las causas de insuficiencia renal crónica terminal
porque mejora la calidad de vida y la supervivencia
frente a la diálisis. El trasplante renal de donante vivo es
una excelente alternativa para el paciente joven en situación
de prediálisis porque ofrece mejores resultados.
El tratamiento inmunosupresor debe ser individualizado
buscando la sinergia inmunosupresora y elmejor perfil de seguridad, y debe adaptarse a las diferentes
etapas del trasplante renal.
En el seguimiento del trasplante renal hay que
tener muy en cuenta los factores de riesgo cardiovascular
y los tumores puesto que la muerte del paciente
con injerto funcionante es la segunda causa de pérdida
del injerto tras el primer año del trasplante.
La función alterada del injerto es un factor de mortalidad
cardiovascular independiente que requerirá
seguimiento y control de todas sus complicaciones
para retrasar la entrada en diálisis.
Palabras clave. Trasplante renal. Donante vivo.
Nefropatía crónica. Hipertensión arterial. Biopsia
renal.ABSTRACT
The kidney transplant is the therapy of choice for
the majority of the causes of chronic terminal kidney
insufficiency, because it improves the quality of life and
survival in comparison with dialysis. A kidney transplant
from a live donor is an excellent alternative for
the young patient in a state of pre-dialysis because it
offers the best results.
Immunosuppressive treatment must be individualised,
seeking immunosuppressive synergy and the
best safety profile, and must be adapted to the different
stages of the kidney transplant.
In the follow-up to the kidney transplant, cardiovascular
risk factors and tumours must be especially
taken into account, given that the death of the patient
with a working graft is the second cause of loss of the
graft following the first year of the transplant.
The altered function of the graft is a factor of independent
cardiovascular mortality that will require follow-
up and the control of all its complications to postpone
the entrance in dialysis.
Key words. Kidney transplant. Live donor. Chronic
nephropathy. Arterial hypertension. Kidney biopsy.
TRASPLANTE RENAL
El TR es en la actualidad un procedimiento
electivo o semielectivo de rutina
para pacientes a los que se les ha efectuado
una preparación y evaluación preoperatoria
cuidadosa. Precisa de cirujanos formados
en dicho campo y el TR más
habitual es el heterotópico, con anastomosis
de los vasos renales a los ilíacos y del
uréter a la vejiga, situándose el injerto en
retroperitoneo de fosa ilíaca derecha oizquierda y raramente en fosa lumbar
izquierda (ortotópico).
Complicaciones
El TR requiere un seguimiento cuidadoso
inicialmente en UCI o Unidad de Trasplante
y posteriormente en planta o consulta
externa. Durante el seguimiento
pueden surgir diversas complicaciones
quirúrgicas o médicas, algunas precoces y
otras tardías.
Hasta un 25-50% de los TR presentan disfunción
inicial del injerto con oliguria o anuria
sobre todo por necrosis tubular aguda
(NTA). Se trata de una complicación más frecuente
en pacientes de alto riesgo inmunológico
y en los que reciben un injerto de
donante añoso sobre todo si el trasplante se
ha recibido en condiciones de hipotensión y
si han tenido un tiempo de isquemia fría y de
sutura prolongados.
El rechazo es la principal complicación
tras el TR. Se puede clasificar en:
Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras la
vascularización del injerto y obliga a su
extirpación.
Agudo: a pesar de las nuevas terapias
inmunosupresoras el rechazo agudo
(RA) sigue siendo una causa frecuente
de pérdida del injerto en el primer año
postrasplante con una incidencia de
15-25%.
En el tratamiento del RA está indicado
el uso de dosis altas de metilprednisolona
intravenosa.
Nefropatía crónica del injerto (NCI) o
rechazo crónico o glomerulopatía del
trasplante: es una entidad caracterizada
clínicamente por hipertensión arterial,
proteinuria y deterioro progresivo
de la función renal, e histológicamente
por daño túbulo-intersticial, vascular y
glomerular.
INMUNOSUPRESIÓN
El tratamiento inmunosupresor es
necesario mientras dure la función del
injerto y su objetivo es prevenir o controlar
la respuesta inmune del receptor contrael órgano trasplantado para incrementar
la supervivencia del injerto y del
paciente y mejorar la calidad de vida. No
se dispone todavía en la actualidad del
inmunosupresor ideal pero en los diez últimos
años se ha incrementado el arsenal
terapéutico con fármacos más potentes y
específicos y con un mejor perfil de seguridad.
El tratamiento debe ser individualizado
existiendo múltiples combinaciones
adaptables a las características clínicas y
serológicas de cada paciente y a cada
momento del curso evolutivo del TR. Hay
que distinguir dos apartados:
Inmunosupresión primaria. Tiene
como objetivo prevenir el rechazo agudo y
crónico. Durante las primeras semanas postrasplante
se denomina terapia de inducción
por ser más intensa y potente. La que se
administra de forma crónica se denomina
terapia de mantenimiento.
Tratamiento del rechazo agudo.
Trata de frenar la lesión inmunológica del
injerto y es muy potente y de corta duración.
Se utilizan los corticoesteroides por
vía intravenosa u oral y los anticuerpos
monoclonales o policlonales.
Los diversos fármacos o agentes inmunosupresores
se pueden clasificar por su
mecanismo de acción, estructura química,
perfil de seguridad, etc y se agrupan a
grandes rasgos en cinco grupos:
– Corticoesteroides.
– Inhibidores de la calcineurina: ciclosporina
y tacrólimus.– Inhibidores de la síntesis de nucleótidos:
Micofenolato Mofetil (MMF), micofenolato
sódico con cubierta entérica
(EC-MFA), azatioprina.
– Inhibidores del m-TOR o de la señal de
proliferación: sirólimus o everólimus.
– Anticuerpos antilinfocitarios policlonales
(ATG) o monoclonales anti CD3
(OKT3), o anti receptor de IL-2 (Basiliximab,
Daclizumab).
Terapia no inmunosupresora
Junto al tratamiento inmunosupresor
tras el trasplante renal, otros aspectos a
tener muy en cuenta en el seguimiento a
largo plazo del trasplante renal son:
-Estilo de vida
.Proteinuria
-Hiperlipidemia
-Hipertensión arterial
-Diabetes del novo
-Insuficiencia Renal Crónica
-Cáncer
-Infecciones
-Alteraciones electrolíticas
RESULTADOS
Desde el inicio de la era clínica del trasplante
renal en 1962 con el uso de azatioprinay prednisona, los resultados del TR
pasaron de una supervivencia del 0% previa
a 45-50% al año
Tras la incorporación de la ciclosporina
y el anticuerpo monoclonal OKT3 a
comienzos de los 80, la supervivencia del
aloinjerto mejoró del 60% al 80-90% al año.
Las principales causas de pérdida del
injerto son la muerte del paciente con
injerto funcionante, el RA, la NCI y la recurrencia
de la enfermedad primitiva en el
injerto.
Por tanto se puede concluir que la mejor manera
de tratar una Enfermedad, Renal Terminal
es con un trasplante, y para asegurarnos de la efectividad de este;
el uso de inmunosupresores es la mejor opción.
requiero mucha bibliografía confiable al respecto. ustedes me podrían ayudar?
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